аЯрЁБс;ўџ Bўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџA ўџџџ !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ўџџџўџџџCўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџўџџџ ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вqўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0ДHPd x „  œ Јщ§ Marta Kozik Marta Kozik10@@\§з3tй@TоŽ‹н@TоŽ‹нўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ) [,ёџ,Normald№1$*$ЄЄ$a$$7$5$3$9DG$$-DMЦ џџ$dNЦ%dOЦ&dPЦ'dQЦ$ $A$~OJQJCJKHPJnHtH^JaJ:;B*8S*7H*EHCJ@ˆmHsH6>*5fHqЪ џџ_H]\4*RHdXTBўђџёBDomy[lna czcionka akapituJўђJ NagBѓwek Znak OJQJCJPJnHtH^JaJFўђF Stopka Znak OJQJCJPJnHtH^JaJFўђџ!FOdwoBanie do komentarzaCJaJRўђ1RTekst komentarza ZnakOJQJCJPJ^JaJ0ўђџA0 HiperBcze B*phџ>*PўђQPTekst dymka Znak OJQJCJPJnHtH^JaJjўђajTekst przypisu koDcowego Znak OJQJCJPJnHtH^JaJP*ђqPOdwoBanie przypisu koDcowegoEHCJ*ўђ* normaltextrunўђ‘eop2ўђџЁ2WW_CharLFO1LVL15TўђџБT Zakotwiczenie przypisu koDcowegoH*BўђџСBZnaki przypisѓw koDcowych0ўёџв0Normalnyd№1$*$ЄЄ$a$$7$5$3$9DG$$-DMЦ џџ$dNЦ%dOЦ&dPЦ'dQЦ$ $A$~OJQJCJPJnHtH^JaJ:;B*8S*7H*EHCJ@ˆmHsH6>*5KHfHqЪ џџ_H]\4*RHdXTHўбтHTekst podstawowy 211$*$PJaJ2ўбђ2NagBѓwek ЦИp#*$:B: Tre[ tekstu dЄЄŒ@ў@GBѓwka i stopka! ЦгІ% $. б".Stopka" ЦИp#*$@ўб2@Tekst komentarza#*$CJaJBўбBB Tekst dymka$*$OJQJCJ^JaJ@ўбR@Akapit z list%*$^„а]„`„PўбbPTekst przypisu koDcowego&*$CJaJ@ўбr@ paragraph'1$*$ЄdЄd PJnHtH$‚$GBѓwka( $€ZџџџџЫЭЯбЦ n.ўB"#$%N PЌИ*8;ђBC&'()*+, а!џ€џџ _Hlk92197848 _Hlk94695734 _Hlk92198785 _Hlk132977667 _Hlk132975505 _Hlk92281432 _Hlk132978739agi Х Џёёё Ц Џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ^„h`„˜ўЦ5.^„8`„˜ўЦ.^„`„LџЦ.^„и `„˜ўЦ.^„Ј `„˜ўЦ.^„x`„LџЦ.^„H`„˜ўЦ.^„`„˜ўЦ.^„ш`„LџЦ.^„а`„˜ўЦ)^„ `„˜ўЦ.^„p`„LџЦ.^„@ `„˜ўЦ.^„`„˜ўЦ.^„р`„LџЦ.^„А`„˜ўЦ.^„€`„˜ўЦ.^„P`„LџЦ.^„h`„˜ўЦ.^„8`„˜ўЦ.^„`„LџЦ.^„и `„˜ўЦ.^„Ј `„˜ўЦ.^„x`„LџЦ.^„H`„˜ўЦ.^„`„˜ўЦ.^„ш`„LџЦ.^„„`„˜ўЦ)^„T`„˜ўЦ.^„$`„LџЦ.^„є `„˜ўЦ.^„Ф `„˜ўЦ.^„”`„LџЦ.^„d`„˜ўЦ.^„4`„˜ўЦ.^„`„LџЦ.^„Ф`„˜ўЦ)^„”`„˜ўЦ.^„d`„LџЦ.^„4 `„˜ўЦ.^„`„˜ўЦ.^„д`„LџЦ.^„Є`„˜ўЦ.^„t`„˜ўЦ.^„D`„LџЦ.^„а`„˜ўЦ)^„ `„˜ўЦ.^„p`„LџЦ.^„@ `„˜ўЦ.^„`„˜ўЦ.^„р`„LџЦ.^„А`„˜ўЦ.^„€`„˜ўЦ.^„P`„LџЦ.џ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ€€P GTimes New Roman5Symbol3&ArialiюLiberation SerifTimes New Roman7&юCalibriGюTimes New RomanO&юLucida Sans Unicode;5юMS Gothic5&юTahomaBФhiЌћEiЌћEiЌћEЁƒЁ 0 0€ьЅM №П0CCaolan80 EZЏаџџ"џџ&џџˆ    8R $v <žbВ Ш ТŠ <Ц }b‰ц Цйi} й ZaBcznik nr 4 do zarzdzenia nr 158 Rektora UA z dnia 22.06.2026 r. ZaBcznik nr 3 do Regulaminu przyznawania Nagrѓd Rektora dla osѓb studiujcych w Uniwersytecie Aѓdzkim OZWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY SPOZA UA DLA CELгW USTALENIA OBOWIZKU W ZAKRESIE UBEZPIECZENIA SPOAECZNEGO I UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO (DOTYCZY PRZYCHODгW UZYSKIWANYCH W POLSCE) DO UMOWY NR & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ZGAOSZENIE & AKTUALIZACJA od dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................ IMI I NAZWISKO ZLECENIOBIORCY & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & . PESEL ZLECENIOBIORCY& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & KOD NFZ & & & & & & & & & & & & & & & & & . KOD ZAWODU & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e: Jestem zatrudniony(a)/nie jestem zatrudniony(a)* na podstawie umowy o prac poza UA w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Otrzymuj wynagrodzenie, ktѓre w przeliczeniu na okres jednego miesica jest ni|sze/rѓwne/wy|sze* od kwoty minimalnego wynagrodzenia okre[lanego na dany rok kalendarzowy. Wykonuj/nie wykonuj* zawѓd sdziego/prokuratora*. Mam/nie mam* zawart umow zlecenia z innym pracodawc ni| UA na okres: od & & ....& & & & & & & & & do & & & & & ..& & & & & & & 2) od & & ....& & & & & & & & & do & & & & & ..& & & & & & Wynagrodzenie w przeliczeniu na okres jednego miesica jest ni|sze/rѓwne/wy|sze* od kwoty minimalnego wynagrodzenia okre[lanego na dany rok kalendarzowy. Umowa zlecenie podlega skBadkom na ubezpieczenia spoBeczne TAK/NIE* Prowadz/nie prowadz* pozarolnicz dziaBalno[ gospodarcz. OpBacam z tego tytuBu skBadki na ubezpieczenia spoBeczne TAK/NIE*. Moja podstawa wymiaru skBadek jest ni|sza/rѓwna/wy|sza* od kwoty minimalnego wynagrodzenia okre[lanego na dany rok kalendarzowy. Jestem/nie jestem* emerytem(k)/rencist(k)* numer [wiadczenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Jestem/nie jestem* uczniem/studentem(k)* do ukoDczenia 26 roku |ycia. Nazwa szkoBy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nr legitymacji szkolnej/studenckiej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Jestem/nie jestem* doktorantem(k) i pobieram/nie pobieram* stypendium doktoranckie, ktѓre w przeliczeniu na okres jednego miesica jest ni|sze/rѓwne/wy|sze* od kwoty najni|szego wynagrodzenia okre[lanego na dany rok kalendarzowy. Przebywam/nie przebywam*: na urlopie macierzyDskim/urlopie ojcowskim/urlopie rodzicielskim/urlopie wychowawczym/urlopie bezpBatnym* od .................................................. do .................................................. Wynagrodzenie z umowy zlecenia zawartej z Uniwersytetem Aѓdzkim jest/nie jest* dla mnie jedynym zrѓdBem dochodu. Posiadam/nie posiadam* orzeczenie o niepeBnosprawno[ci w stopniu: lekkim/umiarkowanym/znacznym* na okres od & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & do & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Prosz o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym TAK/NIE*(dotyczy tylko osѓb podlegajcych obowizkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu) Inne zrѓdBa dochodu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........ O[wiadczam, i| zostaBem poinformowany(a), |e z tytuBu umowy zlecenia w przypadku podlegania obowizkowym ubezpieczeniom emerytalno-rentowym, zleceniobiorca, ktѓry ukoDczyB 18 lat a nie ukoDczyB 55 lat zostanie zapisany automatycznie do Pracowniczych Planѓw KapitaBowych, o ile nie zBo|y w Centrum Spraw Pracowniczych UA deklaracji rezygnacji z dokonywania wpBat do PPK. Zleceniobiorca, ktѓry skoDczyB 55 lat a nie ukoDczyB 70 lat, mo|e przystpi do PPK na zasadach dobrowolnych, o ile zBo|y w Centrum Spraw Pracowniczych UA podpisany wniosek o uczestnictwo w PPK Potwierdzam, |e tre[ niniejszego o[wiadczenia jest zgodna ze stanem faktycznym i jestem [wiadoma(y) odpowiedzialno[ci karnej z tytuBu podania nieprawdziwych danych lub zatajenia prawdy. Zobowizuje si poinformowa Zleceniodawc (UA) o wszelkich zmianach dotyczcych tre[ci niniejszego o[wiadczenia w terminie 4 dni od daty ich powstania, poprzez ponowne zBo|enie o[wiadczenia z zaznaczeniem  Aktualizacja i uzupeBnieniem tej cz[ci o[wiadczenia, ktѓra ulegBa zmianie, wraz ze wskazaniem daty, w ktѓrej nastpiBa zmiana danych, pod rygorem poniesienia odpowiedzialno[ci prawnej i finansowej za niedopeBnienie tego obowizku. W przypadku niepoinformowania w stosownym czasie o zmianie danych, je|eli brak tych informacji spowoduje konsekwencje finansowe dla Uniwersytetu Aѓdzkiego, zobowizuj si do ich pokrycia w peBnej wysoko[ci. Przyjmuj do wiadomo[ci, |e: Administratorem danych osobowych jest Uniwersytet Aѓdzki z siedzib przy ul. Narutowicza 68, 90-136 Aѓdz. Z Inspektorem Ochrony Danych mo|na si kontaktowa we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania przez Pani/Pana z praw zwizanych z przetwarzaniem danych osobowych przez Uniwersytet Aѓdzki na wy|ej wskazany adres korespondencyjny z dopiskiem: Inspektor Ochrony Danych, bdz e-mailowo pod adresem poczty elektronicznej: iod@uni.lodz.pl Do zadaD IOD UA nie nale|y natomiast realizacja innych spraw, jak np. tych zwizanych z realizacj zawartej umowy. Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane w celu: zawarcia, realizacji umowy i jej rozliczenia; wypeBnienia przez UA obowizkѓw wynikajcych z przepisѓw prawa; realizacji uzasadnionego interesu Administratora w postaci dochodzenia ewentualnych roszczeD lub obrony przed roszczeniami zwizanymi z umow. Dane osobowe bd przetwarzane: poniewa| jest to niezbdne do wykonania umowy i jej rozliczenia lub do podjcia dziaBaD na Pani/Pana |danie przed zawarciem umowy; jest to niezbdne do wypeBnienia obowizku prawnego ci|cego na Administratorze (dane osobowe s przetwarzane na podstawie: obowizujcych przepisѓw prawa m.in. ustawy Kodeks cywilny oraz przyjtych w Uniwersytecie aktѓw wewntrznych); gdy| jest to niezbdne do celѓw wynikajcych z prawnie uzasadnionych interesѓw realizowanych przez Administratora. Dane osobowe bd przechowywane przez czas realizacji Umowy oraz w okresie niezbdnym na potrzeby ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami z tytuBu realizacji Umowy, a tak|e na podstawie przepisѓw archiwizacyjnych. Pani/Pana dane osobowe mog by udostpniane innym podmiotom uprawnionym na podstawie wBa[ciwych przepisѓw prawa oraz stosownych umѓw zawartych z Uniwersytetem. Osoby bdce Stron Umowy lub reprezentantami Stron Umowy, a tak|e osoby wyznaczone do kontaktѓw roboczych oraz odpowiedzialne za koordynacj i realizacj niniejszej Umowy posiadaj prawo: dostpu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych osobowych na warunkach okre[lonych w przepisach prawa, wniesienia skargi do organu nadzorczego, ktѓrym jest Prezes Urzdu Ochrony Danych Osobowych. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbdne dla realizacji celѓw, o ktѓrych mowa w pkt 3. Przetwarzanie danych osobowych odbywa si na podstawie art. 6 ust.1 lit. b), c) i f) rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osѓb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogѓlne rozporzdzenie o ochronie danych). & ............................................................... Data i podpis Zleceniobiorcy *Niepotrzebne skre[li.  PAGE 3 DRUK OZWIADCZENIA NIE PODLEGA MODYFIKACJI. NALE{Y WYPEANI ODRCZNIE (W SPOSгB CZYTELNY) LUB ELEKTRONICZNIE DRUK JEST UWA{ANY ZA PRAWIDAOWY, JEZLI WSZYSTKIE JEGO PUNKTY ZOSTAAY WYPEANIONE. ŠŒŽ  \ ^ ` b j О Р Т Ф ( * , . 0 L N P R T т ф ц \ ^ ` Ю а в @ B D b d f Ц ѓоЮРРЮВЂ‘‚‚pЂЂВpЂЂВВВВВВѓѓѓЂ"0JCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ>*5^JaJ\OJQJ!0JCJ>*5^JaJ\OJQJ0JCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ6^JaJ]OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJ(0JCJ65PJ^JaJ]\OJQJCJ^JaJ\OJQJ)Ц ŽТЮв*PтфцшNPRjтф‚„њ"$.<>@BDp0>ŠАDFHlіјњˆŠЖИКовјŠŒŽФpž nprtєѓххххеххЩЛЛхЩЛхЩхеххехЩЛхехЛхЩЛхЩЛхЩЩЩЛхеххЩЛхѓхѓх­хЛCJ5^JaJ\OJQJ0JCJ5^JaJOJQJCJ^JaJ\OJQJ0JCJ5^JaJ\OJQJ0JCJ^JaJ\OJQJ0JCJ^JaJOJQJDVXZ†оЊЌЎ&4фцш€‚„д!ž!ъ#ь#ю#b%d%ж(и(к(x*z*|*~*Ж*И*Œ+Ž+n.ёузёуёузуЧуЙззЉœЉœззззз{h$0JCJKHnHtH^JaJOJQJ)B*phCJPJnHtH^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ0JCJ^JaJOJQJ0JCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJ0JCJ5^JaJ\OJQJCJ^JaJ\OJQJ0JCJ^JaJ\OJQJ0JCJ5^JaJOJQJ&n.Ž..v/x/к/м/80:0К0М0к1м122&3(355ъ5ь5В7Д7і8ј8r:t:М:О:6;8;Ю;а;Š<Œ<z=|=h@j@l@n@p@r@№@ђ@*A,A.A\AbAdApArAtAvANBPB№BўBшззЦЦЦЦЦЦЦЦЦЦЦЦЦЦЦЦКККККЎК ›››––CJaJ jU0JCJ^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ CJKHnHtH^JaJOJQJ-0JB*phbСCJKHnHtH^JaJOJQJ:ŒŽ ^ ` b Р Т Ф * , N №шнвЧМБІž–Ž†~^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„ $a$^„]„)`„ $a$^„]„)`„ $a$^„h]„`„ $a$^„h]„`„ $a$^„h]„`„ $a$^„h]„`„d$a$dh$a$^„h]„`„$ N P ф ц ^ ` а в B D d f цшPїячпзЯЧЛГЋЃ˜…˜ %$a$^„h]„)`„%^„h]„)`„ % & F^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„  ЦY^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„PRф„@DFHјњŠИКŽptXZЌєщождщвщащШРИщЖщДщВщ%%^„h]„)`„^„h]„)`„^„h]„)`„%%%^„h]„)`„ % & F^„]„)`„ % & F^„]„)`„ %$a$^„h]„)`„ЌЎцш‚„ь#ю#d%и(к(z*|*~*И*§ђчђмдЩСЙЎІž~d$a$ Ц7^„7]„`„Щ§ d$a$^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„ $a$^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„ $a$^„]„)`„^„]„`„ %$a$^„h]„)`„ %$a$^„h]„)`„ % & F^„]„)`„%И*Ž+.x/м/:0М0м12(35ь5Д7ј8t:О:8;№№ф№ЮЮЮТАЄЄœœœ  & F1$7$ЄЄ & F1$7$  & F1$7$ЄЄ & F1$7$^„Х]„`„ЃўЄЄ  & F1$7$ЄЄ & F1$ Ц7$^„]„`„›ўЄЄ  Ц^„]„`„фў & F Ц^„]„`„фў8;а;Œ<|=j@l@n@p@ђ@,A.A^A`AbAxAPBђBѓыуожЮЦОЖЎІЁŸš $a$ ЦИp#"$a$$a$^„]„)`„^„]„)`„^„ ]„)`„Ф^„ ]„)`„Ф^„]„)`„^„]„)`„^„]„)`„1$7$ & F1$7$ & F1$7$  & F1$7$ЄЄђBєBіBјBњBќBўBC§ћљїѕѓы^„]„)`„C<0@PBPА‚. АЦA!АS"АаАХ#АХ$72P1X0p€3P(20\щ§˜(PXŒContentTypeIdOrderщ§)0x01010025CFA28B3071464488EF58CB6F6053FCХkZARoot Entryџџџџџџџџ РFРCompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџbSummaryInformation(џџџџфWordDocumentџџџџџџџџџџџџEZDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџєџџџџџџџџџџџџўџџџ