ࡱ> ^bjbj~~4vggm)  8,33III/,1,1,1,1,1,1,$.1hU,]U,IIH,$$$FII/,$/,$$:',u(I(%J (( ,,0,#(R2 l2u(u(2( $U,U,k",2 c e:- imi i nazwisko studenta / name and surname of the student - symbol i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[ / ID / passport series and number*  WNIOSEK O ZWROT NADPAATY Z rachunku UA nr 86 1240 3028 1111 0000 2822 2488/dotyczy DS. nr & Excess repayment request/dormitory no.& Zwracam si z pro[b o zwrot nadpBaty w wysoko[ci & & & & & & & & zBotych na wskazane poni|ej konto bankowe: I request for return of the excess payment in the amount of & & & & & . PLN in the bank account given below:  nr IBAN i nr konta / IBAN number and account number   imi i nazwisko wBa[ciciela konta / name and surname of the account owner   adres zameldowania wBa[ciciela konta (ulica, kod, miasto, paDstwo) / permanent address of the account owner (street, postcode, city, country)   kod BIC/SWIFT / BIC or SWIFT code   peBna nazwa banku / full name of bank   adres banku (ulica, kod, miasto, paDstwo) / bank address (street, postcode, city, country)  W przypadku podania nieprawidBowego numeru konta bankowego od kwoty nadpBaty zostan potrcone koszty reklamacji. If incorrect bank account details are given, costs of claims will be deduced from the excess amount. & & & & & & & & & & & & & & .. data i czytelny podpis mieszkaDca (date and legible signature of resident) Wniosek wpBynB dnia / request submitted on: .. Uwagi administracji Domu Studenta / Dormitory administration remarks: ........ Zatwierdzam sposb rozliczenia nadpBaty/ I approve the excess payment: zwrot nadpBaty w wysoko[ci & & & & & & & & & .. zB na wskazane powy|ej konto bankowe mieszkaDca. return of the excess payment in the amount of PLN & & & & & to the account given above. zwrot nadpBaty w 8:\jxz|~ & ʶݏqhNb+h'jCJOJQJaJhNb+h&CJOJQJaJ$hs!h 5 CJOJQJaJmH sH 'hs!h 5 6CJOJQJaJmH sH 'hs!hE6CJOJQJaJmH sH $hs!h3CJOJQJaJmH sH $hs!hECJOJQJaJmH sH h&CJOJQJaJmH sH 'z|~$$If^a$gdPP$a$gdEh j l n p r t v x z | ~ Ff($$If^a$gd$a$gd&Ff$$If^a$gdPP& * 4 @ B N X d f h j l n p r t v x z | ~ ŵ聯wgWhFh#T5CJOJQJaJhQh]@5CJOJQJaJhQhF5CJOJQJaJhQh&5CJOJQJaJhs!h&CJOJQJaJhNb+h&CJOJQJaJhXhh6CJOJQJaJhAr6CJOJQJaJhX6CJOJQJaJhXhX6CJOJQJaJhXh'j6CJOJQJaJ B ` d 4 6 $$If^a$gdh $a$gdX $a$gd* $a$gd O $a$gd#Er $a$gd#Er$a$gd=  " @ B P V d t Ȼ嫚raPaD5hs!hcn/CJOJQJaJh/AwCJOJQJaJ!hAr6CJOJQJaJmH sH !h/Aw6CJOJQJaJmH sH 'h'jh:E6CJOJQJaJmH sH 'h'jh 6CJOJQJaJmH sH !h#Er6CJOJQJaJmH sH h#Erhs!5CJOJQJaJhQ5CJOJQJaJhn5CJOJQJaJhFh#T5CJOJQJaJh/Aw5CJOJQJaJhP5CJOJQJaJ  ` b d ~ 2 4 6 ;qq`L9$hs!h*CJOJQJaJmH sH 'hs!h 6CJOJQJaJmH sH !h#Er6CJOJQJaJmH sH 'hs!h d6CJOJQJaJmH sH 'hs!hcn/6CJOJQJaJmH sH !hF6CJOJQJaJmH sH 'hs!h*6CJOJQJaJmH sH hs!h*CJOJQJaJh OCJOJQJaJh#ErCJOJQJaJhs!hcn/CJOJQJaJhFCJOJQJaJ6 8 < ^ ` b z | * , ʶʶʶʣʐ}$hXhCJOJQJaJmH sH $hXh dCJOJQJaJmH sH $hs!hE CJOJQJaJmH sH 'hs!hX6CJOJQJaJmH sH $hs!hXCJOJQJaJmH sH h OCJOJQJaJmH sH $hs!h dCJOJQJaJmH sH - z | ~ $$If^a$gdPP$a$gd $a$gd*Ff $$If^a$gdh , \ h j x z | ~ :<@rװohs!h1[6CJOJQJaJhs!h1JOJQJaJhs!h dCJOJQJaJ$hXh1JOJQJaJmH sH $hXhCJOJQJaJmH sH 'hXhH6CJOJQJaJmH sH 'hXh 5 6CJOJQJaJmH sH 'hXh6CJOJQJaJmH sH ( $a$gd1[Fff$$If^a$gdPPr~   "$&(*,.02Ġhs!h1JOJQJaJhs!h1[6CJOJQJaJ'hs!h d6CJOJQJaJmH sH $hs!h1JOJQJaJmH sH 'hs!hH6CJOJQJaJmH sH 'hs!h1[6CJOJQJaJmH sH 9Ff}$$If^a$gdh    "$&(*,.02468:<>Ff$$If^a$gdh 2468:<>@B^`d˸˸~$hs!hnACJOJQJaJmH sH $hs!h*CJOJQJaJmH sH 'hs!h-q6CJOJQJaJmH sH $hs!hXCJOJQJaJmH sH $hs!h dCJOJQJaJmH sH $hs!hE CJOJQJaJmH sH hs!h1JOJQJaJ+>@$$If^a$gdh $a$gdX "$&(*,.024$$If^a$gda$a$gd*$a$gdFf$$If^a$gdh  "$&(*,.02468:<>@BDFHǴyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyjhs!hE CJOJQJaJ$hs!h4CJOJQJaJmH sH 'hs!h*6CJOJQJaJmH sH 'hs!h:E6CJOJQJaJmH sH $hs!h*CJOJQJaJmH sH $hs!h dCJOJQJaJmH sH $hs!hnACJOJQJaJmH sH $hs!hHCJOJQJaJmH sH %468:<>@BDFH  $$If^a$gdh $a$gdXFf#$$If^a$gdaHJ   "$&(*,.02468:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^Ҿ'hs!h6CJOJQJaJmH sH $hs!hXCJOJQJaJmH sH 'hs!hX6CJOJQJaJmH sH hs!hX6CJOJQJaJhs!hXCJOJQJaJhs!h dCJOJQJaJ; "$&(*,.02468:<>@BDFHJLNPRFf($$If^a$gdh RTVXZ\^`bdfhjlnprV "$ $^a$gd(gd2 $^a$gds! $^a$gds!$a$gdnAFf-$$If^a$gdh ^`bdfhjlnpr RTVZ "ĸĩĕibQ!hQ6CJOJQJaJmH sH  h2h*.h2h26CJOJQJ]^JaJmH sH 'hs!h*6CJOJQJaJmH sH 'hs!h`66CJOJQJaJmH sH hs!hHCJOJQJaJh2CJOJQJaJhs!h=CJOJQJaJhs!hs!CJOJQJaJhs!hnICJOJQJaJhs!hXCJOJQJaJ"$(DFTfhز|iUA0AU!h'j6CJOJQJaJmH sH 'hs!hZ96CJOJQJaJmH sH 'hs!h:E6CJOJQJaJmH sH $hs!h:ECJOJQJaJmH sH h5CJOJQJaJmH sH $hs!h=CJOJQJaJmH sH $hs!h3CJOJQJaJmH sH $hs!hb?CJOJQJaJmH sH $hs!hICJOJQJaJmH sH $hs!h]@CJOJQJaJmH sH 'hs!hs!6CJOJQJaJmH sH $F/u4SSTTTgdvN & Fgdh$a$gd,| & Fgd'j$a$gd:T $ & Fa$gd`|$a$gdH$a$gdM{) $\^\a$gdH$^`a$gdH./4PİtdUF4"hs!h]@5>*CJOJQJaJh`5>*CJOJQJaJhs!hb?CJOJQJaJhs!hZ96CJOJQJaJhs!hZ9CJOJQJaJhs!h 5 CJOJQJaJhs!h]@CJOJQJaJhs!h,uCJOJQJaJ'hs!hZ96CJOJQJaJmH sH $hs!hZ9CJOJQJaJmH sH 'hs!h:E6CJOJQJaJmH sH 'hs!h6CJOJQJaJmH sH PQSlqstuɹ|m^mm^O^CCCCCCCCChvNCJOJQJaJhs!hLrDCJOJQJaJhs!h6ACJOJQJaJhs!hvCJOJQJaJhXh6ACJOJQJaJhXhvCJOJQJaJh/AwCJOJQJaJmH sH h`5>*CJOJQJaJhvN56>*CJOJQJaJ%hs!hZ956>*CJOJQJaJ"hs!hZ95>*CJOJQJaJ"hs!hLrD5>*CJOJQJaJ     BFX~2ʾsgXIX=h OCJOJQJaJhs!hLrDCJOJQJaJhs!h`|CJOJQJaJh#ErCJOJQJaJhXh`|6CJOJQJaJhs!h:TCJOJQJaJhF6CJOJQJaJhs!hZ96CJOJQJaJhs!hZ9CJOJQJaJhFCJOJQJaJhs!hvCJOJQJaJh`CJOJQJaJhs!h6ACJOJQJaJhvNCJOJQJaJ24lRBRRRRRR̻vcaccQc>$hNb+h'jCJOJQJaJmH sH h}CJOJQJaJmH sH U$hNb+h,|CJOJQJaJmH sH h/AwCJOJQJaJmH sH h#ErCJOJQJaJmH sH 'hs!hS?Y6CJOJQJaJmH sH !h:T6CJOJQJaJmH sH !h O6CJOJQJaJmH sH 'hs!h`|6CJOJQJaJmH sH !h#Er6CJOJQJaJmH sH hs!h`|CJOJQJaJwysoko[ci & & & & & & & & & & & & & zB w formie autowypBaty (czeku elektronicznego) w banku Pekao SA. return of the excess payment in the amount of PLN & & & & & in the form of cash withdrawal (aka  electronic check ) from the Pekao SA. Bank. zwrot nadpBaty w wysoko[ci & & & & & & & & & & zB w kasie UA. return of the excess payment in the amount of PLN & & .. at the UL cash desk. W przypadku wypeBnienia wniosku o zwrot nadpBaty drog mailow potrzebny jest dodatkowo skan paszportu lub innego dokumentu potwierdzajcego to|samo[ studenta in case of sending the form via e-mail it is required to provide scan of a passport or other identity document proof & & & & & & & & & & & & & & & & .... podpis pracownika Domu Studenta (signature of Dormitory Staff) Data dokonania opBaty i nr DS & & & & & & & & & & & & & & . Date of payment and dorm no. Zatwierdzam kwot Kwota:............................................... Dekret ksigowy*:(*wypeBnia jednostka Administracji Centralnej) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . data i podpis zatwierdzajcego do wypBaty: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & Kierownik DS. nr .......... podpis Kwestora *) symbol dokumentu potwierdzajcego to|samo[: PA - paszport KP - karta pobytu DO - dowd osobisty PS - numer PESEL *) symbol of identity document: PA - passport KP - residence card DO - national ID PS - PESEL number     PAGE \* MERGEFORMAT2 RDSSSSSST2T4TBTnTTTTTTĴđm]J9!hCJOJQJ]aJmH sH $hNb+hvNCJOJQJaJmH sH hvNCJOJQJaJmH sH $hvNh,|CJOJQJaJmH sH !h#Er6CJOJQJaJmH sH $hNb+hhCJOJQJaJmH sH h#ErCJOJQJaJmH sH hPCJOJQJaJmH sH $hNb+h,|CJOJQJaJmH sH 'hNb+hh6CJOJQJaJmH sH 'hNb+h'j6CJOJQJaJmH sH TT2UUUVVVVVFVnV~VVVVVVV믛ggM6-hXh`NB*CJOJQJaJmH phsH 3hXhh6B*CJOJQJ]aJmH phsH 3hXhl6B*CJOJQJ]aJmH phsH 3hXh`N6B*CJOJQJ]aJmH phsH 'hXh OCJOJQJ]aJmH sH 'hXhBCJOJQJ]aJmH sH 'hXhlCJOJQJ]aJmH sH 'hXh#ErCJOJQJ]aJmH sH 'hXh`NCJOJQJ]aJmH sH TVWW,WlWWWWXXNXPXRXd-DM gd,|Vd-DM ^`VgdQ $^a$gdQ $\^\a$gdQd-DM ^gdhd-DM ^hgd VWWWW&W*W,W.WjWlWnWWWWWWWWWWWX X XXXXܽܰ룖vvi\hCJOJQJ]aJht=CJOJQJ]aJhGhCJOJQJ]aJhGh,|CJOJQJ]aJhCJOJQJ]aJh#ErCJOJQJ]aJhQCJOJQJ]aJhXhQ6CJOJQJaJhs!hQCJOJQJaJhXhQCJOJQJaJ'hXhCJOJQJ]aJmH sH XX"X2XFXHXLXNXPXRXTXVX|X~XXXXԻu^J8*88*h5CJOJQJ^JaJ#h5B*CJOJQJ^JaJph'h/Awh>*CJOJQJaJmH sH -hhh`NB*CJOJQJaJmH phsH 3h/Awh/Aw6>*B*CJOJQJaJmH phsH *h/Aw6B*CJOJQJaJmH phsH *hh6B*CJOJQJaJmH phsH 0hhhh6B*CJOJQJaJmH phsH *hN36B*CJOJQJaJmH phsH *h#Er6B*CJOJQJaJmH phsH RXTXVX|X~XXX~YYYZ\[[[\X\b\\\T]Vd-DM ^`Vgdd[$\$gd5 $\^\a$gd=d$d-DM Ngd/AwXXXYzY~YYYZZFZHZZZZZZ[\[[[\\\\F\H\V\X\`\b\f\\\\\\\\]R]T]X]^]d]߻߮~n~n~h0 h[CJOJQJ]aJh0 hr:CJOJQJ]aJh0 hN3CJOJQJ]aJh0 h6OYCJOJQJ]aJh/AwCJOJQJ]aJ#h/AwB*CJOJQJ^JaJph#h5B*CJOJQJ^JaJphh5CJOJQJ^JaJ#h5B*CJOJQJ^JaJph+d]f]p]v]x]]]]]]]]]]]]^^^^^:^B^F^H^b^j^^^^^^^^^^^^^^^^^˷ˣ˷ˍwwwwokkokkokkohujhuU*h0 hV6CJOJQJ]aJmH sH *h0 hh6CJOJQJ]aJmH sH 'h0 hN3CJOJQJ]aJmH sH 'h0 hVCJOJQJ]aJmH sH 'h0 hr:CJOJQJ]aJmH sH h0 hr:CJOJQJ]aJh0 h[CJOJQJ]aJ*T]p]]]]^:^b^^^^^^^^^^^^^$a$ dgdX; d-DM ^gdhVd-DM ^`Vgdhd-DM ^gd^^^^^^^^^^^^^*h0 hh6CJOJQJ]aJmH sH hd(hJ jhJ Uhu ^^^^d-DM ^gdh21h:pJ . A!"#$8% $$If!vh#v I#v J#vz:V F t0%65 I5 J5zyt@jkd$$IfFւ&oJ % n J(rP.x !V"#%IIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJJJz t0%6tttt44 layt@j$$If!vh#v I#v J:V F t0J65 I5 J/ yt&kd$$IfFN&oJ % n JIIIIIIIIIIIIJJJ t0J6<<<<44 layt&$$If!vh#v F#v G#v:V F t0$65 F5 G5/ /  / aytE kd $$IfFւ]/ u  Ga6} R' n!"#C%/&FFFFFFFFFFFFGGGGGGGGGGGGGGGG t0$6tttt44 laytE $$If!vh#v I#v J:V F t0x!65 I5 JaytE kd$$IfF@%nI $ mI'qO-w ! #IIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJ t0x!6hhhh44 laytE $$If!vh#v I#v J:V F t065 I5 Jayt1[kd$$IfF@%nI $ mI'qO-w ! #IIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJ t06hhhh44 layt1[$$If!vh#v I#v J:V F t065 I5 Jayt1[kd$$IfF@%nI $ mI'qO-w ! #IIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJ t06hhhh44 layt1[$$If!vh#v I#v J:V F t0x!65 I5 JaytE kd$$IfF@%nI $ mI'qO-w ! #IIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJ t0x!6hhhh44 laytE $$If!vh#v I#v J:V F t065 I5 Jayt1[kd5#$$IfF@%nI $ mI'qO-w ! #IIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJ t06hhhh44 layt1[$$If!vh#v I#v J:V F t065 I5 Jayt1[kdL($$IfF@%nI $ mI'qO-w ! #IIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJ t06hhhh44 layt1[$$If!vh#v I#v J:V F t065 I5 Jayt1[kdc-$$IfF@%nI $ mI'qO-w ! #IIIIIIIIIIIIJJJJJJJJJJJJJJ t06hhhh44 layt1[!x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N -\Normalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ ]@ Akapit z list ^m$88 X; 0NagBwek  p#:/: X; 0 NagBwek ZnakCJaJ4 @"4 X; 0Stopka  p#6/16 X; 0 Stopka ZnakCJaJtCt 4Tabela - Siatka7:V0N' QN nI0OdwoBanie do komentarzaCJaJDbD nI0Tekst komentarzaCJaJBqB nI0Tekst komentarza ZnakBjabB nI0Temat komentarza5\H/H nI0Temat komentarza Znak5\PP nI0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L nI0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ6U 6 `N0 HiperBcze >*phff 0pTekst podstawowy 21d*$8$CJOJQJaJtH\^@\ 50Normalny (Web)ddd[$\$CJOJQJaJe`  20HTML - wstpnie sformatowanyA 2( Px 4 #\'*.25@9dCJOJQJ^JaJf/f 20!HTML - wstpnie sformatowany Znak OJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ;v (((+& 6 , r2H^"P2RTVXXd]^^ "#%&'(0134679 >4R$TRXT]^^  !$258: "$+!T # @H 0(  0(  B S  ? */rvy*1  S\]kls>EJPQX "136<=HJOP_dijo    $ & ) .     ! moprsuvxyl/4ltuu  ! ! ! " " [lmoprsuvxy !(:IJK/4lu A P   ! ? A D l; 7|[/)-f2oh^`OJQJ^Jo(hH)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L./)-f; 7@v:#5dBti,=>N25dB@QN2EeH4Q'S-\0 X N| u} h 5 X; E Gq*g + dEV7O`nX'ZGJ ~$$&5'd(t(M{)*Nb+n+cn/,I2i2%5]@=@nAB -CLrD:E GT|GtJKTZL`NPPBR^WRyS:TUW66YS?Y6OY1^ _ Vc dkdsg@.h'j@j3Un0p^4p-qAr#Er/Aw8z`|#|,|}[V&IIKX.R'5Xfxk"7 t=QI@*\tF}nI,u`@\E,^^Ib?kH\7s!v]x=ynN3qP=vN"33k%j3eH Cxjqtl2bE[P,T^h6Au]4uY+5L@mRR?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwyz{|}~Root Entry F)JData <z21TableV2WordDocument4vSummaryInformation(pDocumentSummaryInformation8xCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q